במידה ויש שאלות נא להתקשר ל- 03-5311120/161
תאריך

 

פרטים אישיים

בקרית אונו

 

מבקש/ת לאשר לי מקום חניה שמור לרכב נכה סמוך לביתי .
 
הסיבה לבקשתי * שדה חובה
הנני מצהיר/ה כדלקמן

ברשותי רכב 

הרשום על שמי.

 

רישיון נהיגה * שדה חובה

 

מקום חניה * שדה חובה

  

בלבד ונאסר עלי להתיר לכל גורם אחר לעשות שימוש בו.

 

  • הנני מתחייב/ת להודיע לעירייה ברגע שאשנה את מקום מגורי.
  • הנני מתחייב לעשות שימוש במקום החנייה שהוקצה לי ע"י העירייה ובמידה ולא אעשה כן, העירייה רשאית לבטל מקום חנייה זה.
  • הנני מתחייב להודיע לעירייה במידה ואחליף את רכבי על שינוי מס' הרכב.
אני מצהיר/ה כי זהו שמי, זו חתימתי וכי תוכן תצהירי אמת.

Browser not supported

יש לצרף את המסמכים הרשומים מטה