תאריך

 

 

פרטי התלמיד/ה

הצהרת ההורה

ההורה של הילד/ים שפרטיהם כתובים מעלה

מצב משפחתי * שדה חובה

 

פרטי הבקשה

דוגמא: לא קיימת מסגרת ברשות אשר עונה על צרכיו של הקטין/ה

 
המסמכים הנדרשים לבקשה



הנני מצהיר/ה כי בקשה זו- בדבר אישור לימוד חוץ- מוגשת בזאת, על אף שקיימת מסגרת לימודית-חינוכית בתחום העיר קרית אונו אשר עונה על צרכיו/ה של הקטין/ה.
*בנסיבות אלה הנני מתחייב/ת בזאת לשאת באופן אישי וישיר בכל תשלום שהוא בגין לימודי החוץ של הקטין/ה במוסד חינוך מושא בקשה זו (לרבות: אגרת לימוד חוץ, אגרת שירותים- כדוגמאת תשלום בגין תל"ן וכיו"ב.
*מבלי לגרוע מן האמור לעיל, הריני להצהיר בזאת, כי אני האחראי הנוסף נושאים באחריות מלאה הנוסעת מבקשתנו זו- וכי לא נבוא אל עיריית קרית אונו בכל טענה או דרישה שהיא בקשר עם לימודי החוץ של הקטין/ה.
 
***טופס שלא יצורפו אליו כל המסמכים הנדרשים- לא יטופל!