את הבניין הקיים באתר שבנדון ועל סמך בדיקה זו, אני מצהיר/ה שהבניה נושא ההיתר המבוקש, לא תפגע ביציבותו של הבניין הקיים, לא בשעת ביצועה של בניית התוספת ולא לאחר גמר הביצוע.
ידוע לי כי הצהרה זו והחישובים הסטטיים המצורפים מוגשים כתנאי לקבלת ההיתר, נושא הבקשה שבנדון, כי אם יתגלה שפרט חשוב מן הפרטים שבחישובים הסטטיים או שבהצהרתי זו הוא כוזב או מטעה, אהיה צפוי לעונשים הקבועים בסעיף 214 לחוק התכנון והבניה התשכ"ה -1965, וכי אהיה אחראי לנזק שנגרם עקב מסירת פרט מטעה או כוזב כאמור, או עקב אי התאמתם של החישובים לרמה המקצועית האמורה או אי קיום הוראות הדין הנוגעים לעריכתם.
