בקשה ותאריך

אני הח"מ, הורי התלמיד/ה (או, אפוטרופוס אחרים בהעדר הורים):

 

 

 
לשם כך, הרינו משחררים את הפסיכולוג והשפ"ח מחובת השמירה על סודיות המחויבות על-פי החוק.
אין בהסכמתי/נו להעברת המידע שלעיל אישור או הסכמה מראש או בדיעבד להחלטות ו/או המלצות שתתקבלנה על-ידי כל גורם שהוא בנוגע לבננו/בתנו.
פרטי ההורים

Browser not supported

Browser not supported

נחתם בנוכחות:

Browser not supported