הנני מצהיר/ה בזאת כדלקמן:
1. כל הפרטים הנמסרים על ידי נכונים ומדויקים.

2. ידוע לי כי עלי לשלם דמי השתתפות עצמית (שיקבעו בכפוף להכנסה) עבור השירות המבוקש ואני מתחייב/ת לשלמם, מידי חודש בחודשו. במידה ולא אשלם, ידוע לי כי בסמכותכם להפסיק את מתן השירות ולפעול לגביית החוב לפי החוק.

3. הנני מתחייב/ת להודיע לכם על כל שינוי שיחול במצבי ו/או במצב שבני משפחתי אשר יש לו חשיהות למתן סעד או טיפול סוציאלי, וזאת תוך חודש מיום השינוי.

4. באם מצבי הכלכלי ישתפר בהתאם לאמור בחוק שירותי הסעד, התשיח - 1958, אהיה חייב/ת בהחזרת הסעד שקיבלתי.

5. הובהר לי כי אם לא אקיים את התחייבויותיי בהתאם לסעיפים 3 ן4 - לעיל אהיה צפוי לעונשים בהתאם לתקנה 7 לתקנות שירותי הסעד (פנייה למתן סעד או טיפול סוציאלי) תשכז - 1967.

6. אני מסכימ/ה ומרשה למנהל האגף לשירותים חברתיים או לכל מי שמוסמך על ידו לבדוק את כל הפרטים והמסמכים שמסרתי, כפי שיראה לנכון, ואף לקבל ולמסור ידיעות ופרטים לכל אדם וגוף שהוא בקשר לכך ועל פי כל דין.

 

 

 

 

 

 

 

 

סה"כ הכנסותיי והכנסות בני ביתי לחודש הינן כדלקמן (אם אין יש לרשום 0):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

מספר נפשות במשק הבית

 

 

 

ברשותי רכב מנועי (חובה) שדה חובה

 

 

 

ברשותי נכסי דלא ניידי (חובה) שדה חובה

 

 

 

 

Browser not supported

 

מאשר\ת את ההרשמה לשירותים הדיגיטליים ,הודעות בטלפון וקבלת מידע על שירותים וחידושים נוספים בכפוף לתקנון תנאי השימוש ומדיניות הפרטיות של החברה. (חובה) שדה חובה