אישור קבלת תרומה

אני (חובה)

תעודת זהות (חובה)

מאשר/ת קבלת תרומה (חובה)

לפרט את סוג התרומה

על ידי (חובה)

שם העובד/ת המוסר/ת את התרומה מאגף השירותים החברתיים

תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?