השרות לנוער - טופס הפניה | עיריית קריית אונו

שם המפנה ותפקידו: (חובה)

שם הנערה (חובה)

ת.ז (חובה)

תאריך לידה (חובה)

בית הספר וכיתה (חובה)

שם המורה/המחנך (חובה)

שם הורה 1 (חובה)

טלפון הורה 1 (חובה)

שם הורה 2 (חובה)

טלפון הורה 2 (חובה)

כתובת (חובה)

טלפון הנערה (חובה)

הבעיה אתה מתמודד הנער/ה נוגעת ל- (בחר את האפשרות המתאימה, ניתן לבחור יותר מאחת) (חובה) קשיים רגשיים של נערה סביב גיל ההתבגרות ו/או צורך במסגרת חברתית טיפולית קשיים חברתיים של הנער וצורך במסגרת חברתית- טיפולית קשיים סביב הנטייה המינית או הזהות המגדרית של הנער/ה • שימוש בסמים/ אלכוהול/הימורים/ שעות מסך מרובות אשר פוגעים בתפקוד

מתי הבחנת לראשונה בקשייה של הנערה (חובה)

התרשמות מתפקוד הנערה בביה"ס (לימודי, חברתי וכו', במידה וידוע על ליקוי למידה אנא צייני זאת) (חובה)

רקע משפחתי (חובה)

מה מידת הקשר בין הנערה לגורם המפנה? (האם התקיימו שיחות- מס' ותדירותן) (חובה)

קשר טיפולי עם גורמים אחרים (יש/אין, במידה והיה בעבר. האם קיימים אבחונים?) (חובה)

האם התקבלה הסכמת הורים להפניה? (חובה)

האם הובהרה לנערה סיבת הפנייתה לעו"ס נערות? (חובה)

נכונות הנערה להגיע לטיפול (חובה) מוכנה אמביוולנטית מתנגדת

להערכתך, מידת הסיכון/חומרת המצב של הנערה (1- נמוך 10- גבוה) (חובה)

השרות לנוער - טופס הפניה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שירות לתושב

מידע לתושב

מידע שוטף

שירותים עירוניים

קישור לאפליקציות העירייה

השרות לנוער - טופס הפניה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד